Депрессии, панические атаки и патологическая тревожность
В современном мире депрессией страдают более 200 млн. человек.
На данный момент это актуальнейшая тема. Рассмотрим основные диагностические признаки депрессии, маски депрессии. А также разберем панические атаки и патологическую тревогу.
На данный момент это актуальнейшая тема. Рассмотрим основные диагностические признаки депрессии, маски депрессии. А также разберем панические атаки и патологическую тревогу.
Депрессия представляет собой психопатологическое состояние, характеризующееся сочетанием подавленного настроения, снижением психической и двигательной активности с соматическими и, в первую очередь, с вегетативными симптомами. Такой пациент может обращаться к разным специалистам (неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, терапевту), поэтому важно понимать, как справляться с подобной симптоматикой и диагностировать, что у пациента действительно депрессивное состояние.
Тема депрессий также широко освещена на наших курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и гастроэнтерологии.
В современном мире депрессией страдают более 200 млн. человек в мире. При это в 60% случаев депрессия рецидивирует. 68% пациентов общей практики имеют проявления депрессии, а 15% мужчин и 25% женщин хотя бы 1 раз в жизни имели депрессивный эпизод. У 15% больных наблюдаются попытки суицида. Обращаем внимание, что, если в анамнезе больного присутствуют суицидальные мысли или суицидальные попытки, такой пациент должен обязательно наблюдаться у психотерапевта.
Что касается популяционных особенностей, депрессия в 35 раз повышает шанс самоубийства, при этом люди с депрессиями имеют в 2 раза больше шансов погибнуть от других заболеваний (формируется коморбидность, основные заболевания протекают тяжелее, развиваются осложнения). При наличии депрессии у одного из супругов, разводы возникают в 10 раз чаще, чем в обычных семьях, а одинокие и разведенные люди подвержены риску развития депрессии в 4 раза выше.
На терапевтическом приеме (если врач подозревает скрытую депрессию) пациенту предлагаются различные опросники (шкалы), которые охватывают все сферы его деятельности, и, в зависимости от ответов больного, можно сделать вывод о наличии/отсутствии у него депрессивного расстройства.
К основным диагностическим признакам депрессии относятся:
1. Пониженное или печальное настроение;
2. Утрата интересов или чувства удовольствия;
3. Утомляемость или снижение активности, упадок сил.
Диагностические признаки депрессии (МКБ-10):
1. Нарушения сна (раннее засыпание и раннее пробуждение, бессонница, сон с частыми пробуждениями и т.д.).
Бессонница – распространенная проблема, требующая своевременного решения!
2. Чувство неуверенности, низкая самооценка;
3. Трудности при сосредоточении (из-за повышенной тревожности или подавленности);
4. Идеи виновности и самоуничижения;
5. Пессимистическое видение будущего;
6. Расстройства аппетита (от полного отказа от еды до неконтролируемого поглощения пищи);
7. Суицидальные мысли или действия;
8. Снижение полового влечения.
К основным факторам риска развития депрессивных расстройств относятся:
- Депрессивное расстройство в анамнезе (большинство депрессий склонно к рецидивам);
- Тревожное расстройство в анамнезе;
- Тяжелые неблагоприятные жизненные события;
- Наследственная отягощенность;
- Тяжелое соматическое заболевание или угроза инвалидизации;
- Социальная изоляция, одиночество, недостаток социальной поддержки;
- Наркотическая или алкогольная зависимость;
- Женский пол;
- Послеродовый период (послеродовая депрессия выделена отдельной нозологией);
- Низкий социально-экономический статус.
При предъявлении пациентом жалоб на слабость, отсутствие чувства отдыха после ночного сна и пониженное настроение врач может заподозрить астенический синдром (функциональная астения, когда пациент просто устал, или соматогенная астения, когда у пациента есть соматическое заболевание). При исключении астенического синдрома врач может сделать вывод о наличии у пациента тревожноого расстройства, которое может быть представлено фобией, паническими атаками, обсессивным или смешанным расстройством.
Сама депрессия может быть тревожной, тоскливой или смешанной (признаки и тоски, и тревожности). Важно помнить, что депрессия может быть также маскированной, когда пациент сам по себе на депрессию не жалуется и даже всячески ее отрицает. По степени выраженности депрессия может быть легко, средней или тяжелой.
Какие же «маски» депрессии могут встречаться?
1. «Маски» в форме болевого синдрома, алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии). Такой пациент, как правило, обращается к различным специалистам (кардиологам, хирургам, неврологам и т.д.), но при диагностике никакой конкретной причины для проявления такой боли не выявляется.
2. «Маски» в форме вегетативных, эндокринных расстройств (функциональные нарушения внутренних органов, половых функций, без органических нарушений).
3. «Маски» в виде нарушения биологического ритма (бессонница, отсутствие отдыха после ночного сна, гиперсомния).
4. Депрессии, скрытые другой психопатологической симптоматикой, тревожно-фобические расстройства, расстройства влечений (алкоголизм, наркомании и токсикомании).
Соматические заболевания, чаще всего сопровождающиеся депрессией:
- Ревматология: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит.
- Кардиология (30-60 % пациентов): инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь (особенно у молодых пациентов), ишемическая болезнь сердца, инсульт.
- Эндокринология (10-30 % пациентов): сахарный диабет (из-за жесткой диеты, наблюдения за уровнем глюкозы пациенты устают), гипо- или гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, гиперкальциемия, состояние после родов, ожирение.
- Гастроэнтерология: цирроз печени, панкреатит, колиты, язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки.
- ХОБЛ (20-40 % пациентов)
- ВИЧ (20-35 % пациентов)
Нельзя забывать о том, что некоторые лекарственные препараты также способны провоцировать развитие депрессивного расстройства. Необходимо обязательно интересоваться, как лекарственные препараты пациент принимает.
Тема депрессий также широко освещена на наших курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и гастроэнтерологии.
В современном мире депрессией страдают более 200 млн. человек в мире. При это в 60% случаев депрессия рецидивирует. 68% пациентов общей практики имеют проявления депрессии, а 15% мужчин и 25% женщин хотя бы 1 раз в жизни имели депрессивный эпизод. У 15% больных наблюдаются попытки суицида. Обращаем внимание, что, если в анамнезе больного присутствуют суицидальные мысли или суицидальные попытки, такой пациент должен обязательно наблюдаться у психотерапевта.
Что касается популяционных особенностей, депрессия в 35 раз повышает шанс самоубийства, при этом люди с депрессиями имеют в 2 раза больше шансов погибнуть от других заболеваний (формируется коморбидность, основные заболевания протекают тяжелее, развиваются осложнения). При наличии депрессии у одного из супругов, разводы возникают в 10 раз чаще, чем в обычных семьях, а одинокие и разведенные люди подвержены риску развития депрессии в 4 раза выше.
На терапевтическом приеме (если врач подозревает скрытую депрессию) пациенту предлагаются различные опросники (шкалы), которые охватывают все сферы его деятельности, и, в зависимости от ответов больного, можно сделать вывод о наличии/отсутствии у него депрессивного расстройства.
К основным диагностическим признакам депрессии относятся:
1. Пониженное или печальное настроение;
2. Утрата интересов или чувства удовольствия;
3. Утомляемость или снижение активности, упадок сил.
Диагностические признаки депрессии (МКБ-10):
- Пониженное или печальное настроение
- Утрата интересов или чувства удовольствия
- Утомляемость или снижение активности
1. Нарушения сна (раннее засыпание и раннее пробуждение, бессонница, сон с частыми пробуждениями и т.д.).
Бессонница – распространенная проблема, требующая своевременного решения!
2. Чувство неуверенности, низкая самооценка;
3. Трудности при сосредоточении (из-за повышенной тревожности или подавленности);
4. Идеи виновности и самоуничижения;
5. Пессимистическое видение будущего;
6. Расстройства аппетита (от полного отказа от еды до неконтролируемого поглощения пищи);
7. Суицидальные мысли или действия;
8. Снижение полового влечения.
К основным факторам риска развития депрессивных расстройств относятся:
- Депрессивное расстройство в анамнезе (большинство депрессий склонно к рецидивам);
- Тревожное расстройство в анамнезе;
- Тяжелые неблагоприятные жизненные события;
- Наследственная отягощенность;
- Тяжелое соматическое заболевание или угроза инвалидизации;
- Социальная изоляция, одиночество, недостаток социальной поддержки;
- Наркотическая или алкогольная зависимость;
- Женский пол;
- Послеродовый период (послеродовая депрессия выделена отдельной нозологией);
- Низкий социально-экономический статус.
При предъявлении пациентом жалоб на слабость, отсутствие чувства отдыха после ночного сна и пониженное настроение врач может заподозрить астенический синдром (функциональная астения, когда пациент просто устал, или соматогенная астения, когда у пациента есть соматическое заболевание). При исключении астенического синдрома врач может сделать вывод о наличии у пациента тревожноого расстройства, которое может быть представлено фобией, паническими атаками, обсессивным или смешанным расстройством.
Сама депрессия может быть тревожной, тоскливой или смешанной (признаки и тоски, и тревожности). Важно помнить, что депрессия может быть также маскированной, когда пациент сам по себе на депрессию не жалуется и даже всячески ее отрицает. По степени выраженности депрессия может быть легко, средней или тяжелой.
Какие же «маски» депрессии могут встречаться?
1. «Маски» в форме болевого синдрома, алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии). Такой пациент, как правило, обращается к различным специалистам (кардиологам, хирургам, неврологам и т.д.), но при диагностике никакой конкретной причины для проявления такой боли не выявляется.
2. «Маски» в форме вегетативных, эндокринных расстройств (функциональные нарушения внутренних органов, половых функций, без органических нарушений).
3. «Маски» в виде нарушения биологического ритма (бессонница, отсутствие отдыха после ночного сна, гиперсомния).
4. Депрессии, скрытые другой психопатологической симптоматикой, тревожно-фобические расстройства, расстройства влечений (алкоголизм, наркомании и токсикомании).
Соматические заболевания, чаще всего сопровождающиеся депрессией:
- Ревматология: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит.
- Кардиология (30-60 % пациентов): инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь (особенно у молодых пациентов), ишемическая болезнь сердца, инсульт.
- Эндокринология (10-30 % пациентов): сахарный диабет (из-за жесткой диеты, наблюдения за уровнем глюкозы пациенты устают), гипо- или гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, гиперкальциемия, состояние после родов, ожирение.
- Гастроэнтерология: цирроз печени, панкреатит, колиты, язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки.
- ХОБЛ (20-40 % пациентов)
- ВИЧ (20-35 % пациентов)
Нельзя забывать о том, что некоторые лекарственные препараты также способны провоцировать развитие депрессивного расстройства. Необходимо обязательно интересоваться, как лекарственные препараты пациент принимает.
Рассмотрим также такие понятия, как патологическая тревога и панические атаки.
Характерными особенностями патологической тревоги являются:
- Стабильность или усугубление симптомов тревоги (свыше 3 недель);
- Выраженность тревоги не соответствует степени угрозы;
- Выраженность отдельных симптомов, независимо от степени угрозы, включая повторяющиеся внезапные приступы паники, соматические симптомы (жар или озноб, одышка, боли в сердце, животе, головокружение и т.д.), патологические опасения.
- Нарушение адаптации (пациент понимает, что страхи необоснованны, но ничего сделать с этим не может).
Панические атаки имеют собственные клинические проявления:
1. Ощущение нехватки воздуха, одышка
2. Пульсации, сердцебиение
3. Дискомфорт в грудной клетке
4. Головокружение, неустойчивость
5. Затруднение дыхания, удушье
6. Слабость, дурнота, предобморочное состояние
7. Озноб, тремор
8. Волны жара и холода, потливость
9. Ощущение дереализации
10. Тошнота или абдоминальный дискомфорт
11. Ощущение онемения или покалывания
12. Страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
Отдельно следует рассмотреть клинические проявления депрессии у лиц пожилого возраста:
Кроме всех перечисленных выше проявлений они также могут включать в себя:
- Неустойчивость эмоций (слабодушие, насильственный плач);
- Нарушение когнитивных функций;
- Сниженная самооценка (ощущение несостоятельности, ненужности);
- Суицидальная настроенность (чувство бессмысленности жизни, безнадежности).
Данные симптомы нельзя списывать на возрастные изменения, это проявления депрессии!
Что касается биохимических причин, к депрессии приводит в первую очередь дефицит в головном мозге нейромедиаторов:
- серотонина, регулирующего импульсные влечения, тревогу, половое и пищевое поведение, агрессивность, сон, болевые ощущения;
- норадреналина, контролирующего бодрствование, формирование адаптивных реакций;
- дофамина, «отвечающего» за моторную сферу, формирование поведенческих реакций.
Важно помнить, что депрессия - это не плохая черта характера; депрессивный пациент - это не капризный и вредный пациент, а человек с нехваткой нейромедиаторов в головном мозге!
Лечение депрессий врачами общей практики осуществляется у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и впервые возникшими аффективными расстройствами легкой и средней степени тяжести с использованием стандартных схем применения современных антидепрессантов. Обязательные условия для принятия решения, можно ли лечить пациента от депрессии самостоятельно или необходимо привлечь врачей психотерапевтического профиля:
- отсутствие суицидальных мыслей и поведения, психотической симптоматики;
- отсутствие противопоказаний для назначения современных антидепрессантов по соматическому состоянию;
- отчетливый положительный эффект от применения антидепрессантов (оценивается после прохождения пациентом курса лечения).
Лекарственные препараты группы транквилизаторов используются в терапии депрессий, когда необходим выраженный седативный эффект.
Клиническая рубрикация транквилизаторов:
1. С широким спектром действия: феназепам, хлордиазепоксид (элениум, либриум, напотон), диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум), дикалия клоразепат (транксен), бромазепам (лексотан), лоразепам (мерлит, ативан).
Данные препараты используются, когда необходим выраженный седативный, расслабляющий и снотворный эффект; применяются в стационаре или как препараты «скорой помощи», предназначены для короткого курса (разового использования). Поэтому важно помнить, что длительность приема таких препаратов не должна превышать 2 недели.
2. Дневные (используются при тоскливых состояниях, стрессах; курс приема составляет до 3 месяцев): тофизопам (грандаксин), альпразолам (ксанакс), медазепам (рудотель), темазепам (сигнопам), мебикар, афобазол.
Миорелаксирующий и гипнотический эффект данной группы транквилизаторов выражены незначительно. Оптимальны для амбулаторной практики.
3. С противосудорожным действием: клоназепам (антелепсин), клобазам (фризиум). Используются для купирования пароксизмальных состояний и приступов (вегетососудистые кризы, обмороки, эпилепсия).
Антидепрессанты, в отличие от транквилизаторов, назначаются на длительный курс, не менее 2 месяцев, и их основное действие заключается в накоплении недостающих нейромедиаторов в синаптической щели. Эффективность лечения оценивают примерно через 2 недели от начала приема антидепрессантов и при необходимости в дальнейшем дозировку назначенного препарата можно увеличить.
Если речь идет о пациенте высокого кардио-метаболического риска, необходимо выбирать максимально кардиоселективные антидепрессанты!
Таким образом, если пациент обратился с жалобами на совершенно иную симптоматику, но в процессе у врача возникли подозрения на наличие у больного депрессивного расстройства, необходимо задать пациенту всего два вопроса:
- наблюдается ли у него сниженное настроение последнее время?
- потерял ли он свои прежние интересы?
Если пациент отвечает утвердительно, нужно углубиться далее и дать ему опросник или пригласить в кабинет врача-невролога, а при постановке диагноза «депрессия» важно выяснить, какого она типа (тревожная, тоскливая, смешанная), выяснить, на фоне чего она происходит (если причина в соматическом заболевании, необходима его коррекция) и в дальнейшем соблюдать правильную длительность приема лекарственных препаратов.
Характерными особенностями патологической тревоги являются:
- Стабильность или усугубление симптомов тревоги (свыше 3 недель);
- Выраженность тревоги не соответствует степени угрозы;
- Выраженность отдельных симптомов, независимо от степени угрозы, включая повторяющиеся внезапные приступы паники, соматические симптомы (жар или озноб, одышка, боли в сердце, животе, головокружение и т.д.), патологические опасения.
- Нарушение адаптации (пациент понимает, что страхи необоснованны, но ничего сделать с этим не может).
Панические атаки имеют собственные клинические проявления:
1. Ощущение нехватки воздуха, одышка
2. Пульсации, сердцебиение
3. Дискомфорт в грудной клетке
4. Головокружение, неустойчивость
5. Затруднение дыхания, удушье
6. Слабость, дурнота, предобморочное состояние
7. Озноб, тремор
8. Волны жара и холода, потливость
9. Ощущение дереализации
10. Тошнота или абдоминальный дискомфорт
11. Ощущение онемения или покалывания
12. Страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
Отдельно следует рассмотреть клинические проявления депрессии у лиц пожилого возраста:
Кроме всех перечисленных выше проявлений они также могут включать в себя:
- Неустойчивость эмоций (слабодушие, насильственный плач);
- Нарушение когнитивных функций;
- Сниженная самооценка (ощущение несостоятельности, ненужности);
- Суицидальная настроенность (чувство бессмысленности жизни, безнадежности).
Данные симптомы нельзя списывать на возрастные изменения, это проявления депрессии!
Что касается биохимических причин, к депрессии приводит в первую очередь дефицит в головном мозге нейромедиаторов:
- серотонина, регулирующего импульсные влечения, тревогу, половое и пищевое поведение, агрессивность, сон, болевые ощущения;
- норадреналина, контролирующего бодрствование, формирование адаптивных реакций;
- дофамина, «отвечающего» за моторную сферу, формирование поведенческих реакций.
Важно помнить, что депрессия - это не плохая черта характера; депрессивный пациент - это не капризный и вредный пациент, а человек с нехваткой нейромедиаторов в головном мозге!
Лечение депрессий врачами общей практики осуществляется у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и впервые возникшими аффективными расстройствами легкой и средней степени тяжести с использованием стандартных схем применения современных антидепрессантов. Обязательные условия для принятия решения, можно ли лечить пациента от депрессии самостоятельно или необходимо привлечь врачей психотерапевтического профиля:
- отсутствие суицидальных мыслей и поведения, психотической симптоматики;
- отсутствие противопоказаний для назначения современных антидепрессантов по соматическому состоянию;
- отчетливый положительный эффект от применения антидепрессантов (оценивается после прохождения пациентом курса лечения).
Лекарственные препараты группы транквилизаторов используются в терапии депрессий, когда необходим выраженный седативный эффект.
Клиническая рубрикация транквилизаторов:
1. С широким спектром действия: феназепам, хлордиазепоксид (элениум, либриум, напотон), диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум), дикалия клоразепат (транксен), бромазепам (лексотан), лоразепам (мерлит, ативан).
Данные препараты используются, когда необходим выраженный седативный, расслабляющий и снотворный эффект; применяются в стационаре или как препараты «скорой помощи», предназначены для короткого курса (разового использования). Поэтому важно помнить, что длительность приема таких препаратов не должна превышать 2 недели.
2. Дневные (используются при тоскливых состояниях, стрессах; курс приема составляет до 3 месяцев): тофизопам (грандаксин), альпразолам (ксанакс), медазепам (рудотель), темазепам (сигнопам), мебикар, афобазол.
Миорелаксирующий и гипнотический эффект данной группы транквилизаторов выражены незначительно. Оптимальны для амбулаторной практики.
3. С противосудорожным действием: клоназепам (антелепсин), клобазам (фризиум). Используются для купирования пароксизмальных состояний и приступов (вегетососудистые кризы, обмороки, эпилепсия).
Антидепрессанты, в отличие от транквилизаторов, назначаются на длительный курс, не менее 2 месяцев, и их основное действие заключается в накоплении недостающих нейромедиаторов в синаптической щели. Эффективность лечения оценивают примерно через 2 недели от начала приема антидепрессантов и при необходимости в дальнейшем дозировку назначенного препарата можно увеличить.
Если речь идет о пациенте высокого кардио-метаболического риска, необходимо выбирать максимально кардиоселективные антидепрессанты!
Таким образом, если пациент обратился с жалобами на совершенно иную симптоматику, но в процессе у врача возникли подозрения на наличие у больного депрессивного расстройства, необходимо задать пациенту всего два вопроса:
- наблюдается ли у него сниженное настроение последнее время?
- потерял ли он свои прежние интересы?
Если пациент отвечает утвердительно, нужно углубиться далее и дать ему опросник или пригласить в кабинет врача-невролога, а при постановке диагноза «депрессия» важно выяснить, какого она типа (тревожная, тоскливая, смешанная), выяснить, на фоне чего она происходит (если причина в соматическом заболевании, необходима его коррекция) и в дальнейшем соблюдать правильную длительность приема лекарственных препаратов.
Автор - Горбунова Марина Леонидовна, кандидат медицинских наук, терапевт, кардиолог, врач функциональной диагностики, аритмолог
Остались вопросы? Задайте их в комментариях, и наши эксперты вам ответят: