Особенности фармакотерапии при заболеваниях желчевыводящей системы

Печень- это самая большая пищеварительная железа, весом около 1,5кг. Она располагается в верхней части брюшной полости, больше смещена вправо. Верхняя поверхность печени выпуклая и прилежит к диафрагме; нижняя направлена к органам брюшной полости, это место называется воротами печени-место входа в нее кровеносных сосудов, нервов и выхода лимфатических сосудов и желчных протоков. Рядом с воротами располагается желчный пузырь.

Печень состоит из двух долей: большая-правая, и меньшая-левая. Ее основным клеточным элементом являются печеночные клетки (гепатоциты). Эти клетки выполняют многочисленные функции: поглотительную и выделительную, участие в обменных процессах, накопление различных веществ и др. 

Важно знать, что в печени особенная система кровообращения: по печеночной артерии притекает артериальная кровь, по воротной вене-венозная, а оттекает от печени венозная кровь в нижнюю полую вену.

По желчным канальцам желчь поступает во внутрипеченочные желчные протоки, которые постепенно сливаясь, образуют правый и левый печеночные протоки, далее они сливаются в общий печеночный проток.

Функции, которые выполняет печень:
-принимает участие в процессе обмена веществ;
- принимает участие в синтезе белков крови;
-обезвреживание вредных для организма веществ;
-накапливает питательные вещества, витамины;
-вырабатывает желчь, которая способствует расщеплению и усвоению жиров.

Желчный пузырь прилежит к нижней поверхности печени, имеет грушевидную форму, и условно его можно разделить на дно, тело и шейку. Емкость желчного пузыря 30-70мл. Желчный пузырь сокращается, благодаря чему желчь продвигается по желчным путям. 

Вся желчевыводящая система регулируется нейрогуморальной системой организма, напрямую зависит от функционального состояния соседних органов (например, двенадцатиперстной кишки).

Поджелудочная железа- орган внешней и внутренней секреции. Расположена на задней брюшной стенке, позади желудка. Через всю длину поджелудочной железы проходит ее проток, вместе с общим желчным протоком в двенадцатиперстную кишку.

Главной функцией поджелудочной железы является выделение панкреатического сока, который обладает высокой ферментативной активностью всех основных частей пищи. Ферменты панкреатического сока – амилаза, липаза и протеазы. Амилаза расщепляет крахмал и гликоген до дисахаридов; липаза, значительно активированная желчными кислотами, -нейтральные жиры до жирных кислот и глицерина. Протеазы (трипсин, химотрипсин и карбоксипептидаза), активируясь в тонкой кишке, расщепляют белки до аминокислот. Выделительная функция поджелудочной железы регулируется нервным и гуморальным механизмами. Внутрисекреторная деятельность железы – выработка инсулина и глюкагона. Недостаток выработки инсулина поджелудочной железой способствует развитию сахарного диабета.

Наиболее часто встречающиеся заболевание печени является гепатит вирусной природы. При поражении печени воздействием инфекций, а также при не лечении острых форм, заболевания переходят в хроническую форму.

Хронический гепатит характеризуется тупыми болями в правом подреберье, тошнотой, метеоризмом, ухудшение аппетита, непереносимость жиров, мышечной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, иногда желтухой. В этом случае недопустимо самолечение и строгий отказ от приема алкоголя, избытка жиров, поваренной соли. Неблагоприятным исходом хронического гепатита может быть циррозы печени. 

Редко можно встретить паразитарные болезни печени (эхинококкоз), гнойно-воспалительные процессы (абсцесс печени), опухоли печени. Также возможны осложнения: портальная гипертензия, энцефалопатия, печеночная недостаточность, мозговые расстройства (токсическое действие азотсодержащих веществ, влияют на центральную нервную систему. При тяжелой печеночной недостаточности эти явления более выражены и может развиться кома. 
Все эти заболевания очень серьезные и опасные, поэтому они лечатся только в медицинских учреждениях.

Частые заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: холецистит, желчнокаменная болезнь, дискинезия, холангит.  

Дискинезия желчных путей- функциональное нарушение моторики желчного пузыря и протоков. Характеризуются тупыми, ноющими болями в правом подреберье, нередко после волнений и психического перенапряжения.

Холангит- катаральное или гнойное воспаление внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, которое вызвано бактериальной инфекцией. Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобом, проливными потами, диспептическими расстройствами, болями в правом подреберье. Хронический холангит протекает менее бурно, с периодами острых вспышек, проявляется болевыми приступами, увеличением печени.

Среди заболеваний поджелудочной железы наиболее частое- это панкреатит. Острый панкреатит характеризуется интенсивными болями в верхней половине живота опоясывающего характера, рвотой; как осложнение может развиться коллапс или шок. При хроническом панкреатите все симптомы менее выражены, возможны: нарушение пищеварения, диспептические явления, рвота, вздутие живота.

Диагностика заболеваний желчевыводящей системы
Нарушение деятельности печени выявляется посредством проб, отражающих ее функции (пигментный, белковый, жировой обмен, содержание ферментов, выделение желчи и др.) и поражение структурных элементов. Проводят лабораторные исследования крови, моче, кале, содержимом двенадцатиперстной кишки. Функциональные исследования поджелудочной железы – изучение ее внешнесекреторной деятельности, для определения ферментативной активности.
Давайте, более подробно, рассмотрим лекарственные средства, которые применяются при заболеваниях желчевыводящей системы.

Важно знать, что при лечении печени сначала необходимо убрать причину разрушения печеночных клеток. Без этого никакие препараты для восстановления печени не принесут результата.

Применяются следующие группы препаратов для лечения заболеваний желчевыводящей системы:
1 Противовирусные и антимикробные средства;
2 Противовоспалительные (стероидные и нестероидные препараты);
3 Желчегонные (увеличивают производство желчи или улучшают ее выведение);
4 Холелитолитические (разрушают камни в желчном пузыре);
5 Спазмолитики (расслабляют гладкие мышцы желчевыводящих путей, уменьшают боль);
6 Средства, влияющие на внутриклеточный обмен веществ в печени (витамины, аминокислоты и т.д.);
8 Сорбенты, антидоты);
9 Гепатопротекторы.
10 Ферменты

 Противовирусные и антимикробные средства 
При вирусных гепатитах А и Е, для которых характерно острое, в основном благоприятное течение, обычно не назначают противовирусные средства. При остальных гепатитах применяются два класса противовирусных средств: химиопрепараты и интерфероны.
К химиопрепаратам относятся: ретровир, фамцикловир 

Препараты интерферона содержат защитный белок, вырабатываемый различными клетками организма человека в ответ на заражение вирусами. Они обладают универсальным действием на различные вирусы, препятствуя их размножению в клетках. Выделяют три основных класса интерферонов: альфа, бета и гамма- интерфероны. В настоящее время только альфа-интерферон используется в лечении хронических гепатитов С и В.

Из группы интерферонов применяют синтетические альфа-интерфероны или их разновидности (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, виферон) и натуральные (человеческий лейкоцитарный интерферон). Эти препараты обычно назначают большими дозами по 2–3 млн ЕД через день в течение 1–2 месяцев. Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы — препараты, которые способствуют выработке в организме собственного интерферона: неовир (циклоферон), амиксин.

В последние годы для повышения эффективности интерферонотерапии разработан ряд препаратов, содержащих интерферон, химически связанный с высокомолекулярным полимером — полиэтиленгликолем. Это позволяет замедлить процесс высвобождения интерферона в организме и увеличить продолжительность его действия. Эти препараты называют пегилированными интерферонами (например, ПегИнтрон).

Противовоспалительные (стероидные и нестероидные препараты)
Итак, в чем же разница стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, и когда их применяют.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – это группа лекарственных препаратов, которые синтезируются из различных органических кислот (салициловой, уксусной, пропионовой) и не имеют в своем составе гормональных компонентов.

Стероидные противовоспалительные препараты (СПВС) – это лекарственные препараты, в составе которых основные действующие вещества — глюкокортикостероиды.

Стероидные противовоспалительные препараты
К стероидным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикоиды. Для системного применения при воспалительных заболеваниях чаще используют препараты, в состав которых входят преднизолон, дексаметазон, триамцинолон.

Это связано с тем, что эти вещества лучше других всасываются в желудочно-кишечном тракте, быстрее попадают в кровоток и оказывают системное действие. Важно понимать, что чем лучше препарат всасывается и чем более выраженное системное действие он оказывает, тем сильнее будет выраженность побочных эффектов.

Основные показания для применения глюкокортикостероидов — острые опасные для жизни состояния (шок, токсические поражения, острые аллергические реакции), острые воспалительные заболевания (болезни системы крови, инфекционный мононуклеоз и др.), хронические воспалительные заболевания (ревматические болезни, коллагенозы, аутоиммунные заболевания и др.), состояния после трансплантации органов и тканей, недостаточность функции надпочечников.

Противошоковое действие гормонов связано с их способностью к повышению артериального давления, сужению сосудов, активации печеночных ферментов, а также стабилизации состояния клеточных мембран. Все это способствует установлению внутреннего равновесия в организме и выведению его из состояния шока.


 Желчегонные препараты
Лекарственные препараты, чаще всего назначаемые при застое желчи и дискинезии желчевыводящих путей, можно разделить на несколько групп:
-Холеретики;
-Холеспазмолитики;
-Холекинетики.
 
Холеретики
Это лекарственные средства, улучшающие функциональные способности печени. Они способствуют увеличению объема вырабатываемой желчи.

В свою очередь эта группа препаратов делится на следующие подгруппы:

• Истинные холеретики. Представляют собой вытяжку из желчи животных, ферменты животного происхождения, растительные экстракты (Аллохол, Холензим, Хологон, Лиобил).
• Синтетические холеретики. Данные препараты получены химическим путем. Многие из них оказывают комплексные действия: противовоспалительный, спазмолитический и антибактериальный эффект ( Никодин, Циквалон, Осалмид).
• Растительные препараты с холеретическим эффектом. Представители этой группы способствуют уменьшению вязкости желчи при активизиции ее выработки, способствуют ее оттоку и нормализации работы печени. Вот некоторые из них: Холосас (на основе шиповника), Хофитол (артишок), Фебихол (куркума), Фламин (бессмертник), Инсадол (кукурузные рыльца), Берберис- Гоммакорд (барбарис). К препаратам, содержащим комплекс растительных экстрактов, относятся Травохол и Холагол.

Холекинетики

Это препараты, которые повышают тонус желчного пузыря и восстанавливают его сократительную функцию при одновременном расслаблении желчных протоков. В результате создаются благоприятные условия для активного оттока желчи и предотвращения застойных явлений. Часто используемые холекинетики – Атропин, Платифиллин, Магнезия, Ксилит, Сорбит, Маннитол.

Холеспазмолитики

Эти препараты устраняют спазмы, вызывающие болевой синдром и способствуют оттоку желчи за счет расслабления желчевыводящих путей. В свою очередь они тоже делятся на синтетические (Но-шпа, Дротаверин, Мебеверин, Папаверин) и растительные (Холагол, настойки мелиссы, мяты, зверобоя, арники, валерианы).

Важно знать, что при лечении печени сначала необходимо убрать причину разрушения печеночных клеток. Без этого никакие препараты для восстановления печени не принесут результата.

Холелитолитические средства
Это препараты, которые препятствуют образованию конкрементов и способствующие их растворению. Производные дезоксихолевой кислоты (например, урсодезоксихолевая, изомерная хенодезоксихолевая) не только препятствуют образованию в желчном пузыре холестериновых камней, но и растворяют уже имеющиеся. Именно, холестерин составляет основу большинства желчных камней. В норме он находится в растворенном состоянии в центре мицелл, наружный слой которых образуют желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая). Фосфолипиды, находящиеся в центре мицелл, не дают кристаллизоваться холестерину. Желчь становится литогенной, т. е. способной к образованию холестериновых камней, при условии снижения в составе желчи желчных кислот, или при изменении соотношения между концентрацией фосфолипидов и холестерина. 

Холелитолитические средства влияют на концентрацию желчных кислот, снижают секрецию липидов в желчь и содержание в ней холестерина (уменьшают холато - холестериновый индекс- соотношение между содержанием желчных кислот и холестерина), препятствуя тем самым литогенности желчи.

Средства, влияющие на внутриклеточный обмен веществ в печени (витамины, аминокислоты и их производные.)
Аминокислоты или их производные:адеметионин (гептрал), L-орнитин-L-аспартат.

Адеметионин играет важнейшую роль в биохимических реакциях трансметилирования, транссульфирования и аминопропилирования, участвует в биосинтезе фосфолипидов, глутатиона, таурина и других биологически активных соединений. В эксперименте показана антифибротическая активность адеметионина. Препарат обладает также антидепрессивным действием. Несомненным преимуществом адеметионина является наличие отчетливого гепатопротекторного действия практически при любой патологии печени, в том числе при высоких показателях цитолиза и синдроме холестаза. Наилучшие показатели при лечении адеметионином наблюдаются при токсических гепатитах, в том числе алкогольных. Он обладает низкой биодоступностью, поэтому максимально эффективен при парентеральном введении.

L-орнитин-L-аспартат (гепа-мерц , орнитин) в кишечнике диссоциирует с высвобождением аминокислот орнитина и аспартата. Оба ингредиента принимают участие в регулировании обмена веществ в гепатоцитах, на разных этапах включаются в цикл образования мочевины, усиливая метаболизм аммиака. Кроме того, аспартат служит субстратом для синтеза глутамина, участвует в связывании аммиака в тканях. Эффективность препарата у больных циррозом печени с повышенным уровнем аммиака в сыворотке крови доказана в рандомизированном многоцентровом исследовании. Орнитина аспартат показан при гепатитах различной этиологии, неалкогольном стеатогепатите и особенно при циррозе печени и печеночной энцефалопатии. L-орнитин-L-аспартат снижает повышенный уровень аммиака в организме и, в частности, в головном мозге при нарушении дезинтоксикационной функции печени. Обладает выраженным эффектом в отношении печеночной энцефалопатии. Действие препарата связано с его участием в орнитиновом цикле мочевинообразования. L-орнитин-L-аспартат диссоциирует на составляющие компоненты – аминокислоты орнитин и аспартат, которые всасываются в тонкой кишке путем активного транспорта через кишечный эпителий, выводятся через цикл мочевины.

Витамины-антиоксиданты и витаминоподобные соединения: альфа-липоевая кислота, витамины Е и С.

Кислота альфа-липоевая (липамид, тиоктацид, берлитион) - это кофермент, участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, играет важную роль в биоэнергетике клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обменов, оказывает липотропный эффект. Она участвует как кофермент в мультиэнзимных комплексах митохондрий: (1) в дегидрогеназе пировиноградной кислоты, обеспечивающей преобразование ПВК в ацетил-КоА (образование НАД) через цепь процесса дыхания-АТФ; (2) в альфа-дегидрогеназе кетоглутарата, ферменте цитратного цикла, который катализирует преобразование альфа-кетоглутарата в сукцинил-КоА (образование НАД через цепь процесса дыхания-АТФ); (3) в дегидрогеназе аминокислот, имеющих разветвленные цепи. По экспериментальным данным, липоевая кислота обладает иммуномодулирующим действием, восстанавливая иммунный ответ у иммуносупрессированных мышей. Также у препарата выявлена антиоксидантная активность. Дополнительное введение альфа-липоевой кислоты оказывает хороший эффект при патологии, связанной с возникновением оксидативного стресса (реперфузионные повреждения органов, диабет, катаракта, радиационные повреждения). Применяют альфа-липоевую кислоту при вирусном гепатите А, жировом гепатозе, хронических гепатитах, алкогольных поражения и циррозе печени.

Сорбенты
Сорбенты - это особые активные вещества, обладающие способностью связывать между собой яды, токсины, шлаки и выводить их естественным путем вместе с каловыми массами. Они препятствуют всасывание опасных веществ в общий кровоток, тем самым предотвращая интоксикацию организма. 

В основном применяются в комплексной терапии, но могут применяться и в качестве самостоятельного лекарственного средства.

Сорбенты помогают устранить отравление наркотическими веществами, алкогольными напитками, ядами и др. токсическими веществами

Классификация сорбентов:

• абсорбент — вещество-магнит, притягивающее к себе токсин любого типа и выводящее его из организма;
• адсорбент — действует как губка, поглощая и впитывая вредные вещества;
• ионит — обладает способностью связывать различные опасные компоненты;
• химический поглотитель — при помощи химической реакции, нейтрализует токсины и яды и выводят их естественным путем.
•  экстракты и продукты: зеленый чай, помидоры, вода, перец и т.д.

Сорбенты выпускаются в разнообразных формах: таблетки, капсулы, гели и порошки. Самая безопасная форма- это гели, благодаря их высокой биодоступности, имеет избирательное действие и не выводит вместе с токсинами и ядами полезные микроэлементы из организма. Порошки поглощают огромную площадь вредных веществ, не давая им до конца высвободиться. Капсулы отличаются быстрым высвобождением действующего вещества, а таблетки, увеличиваясь в размерах, постепенно высвобождают активное действующее вещество, действуют длительно.

Гепатопротекторы
Это средства, которые способствуют восстановлению клеток печени. Они повышают устойчивость печени к различным повреждениям (например, при алкогольной интоксикации), усиливают ее обезвреживающие функции, благодаря увеличению активности ферментных систем.

Надо заметить, что от части многие вещества, обладают от природы гепатопротекторной функцией, например витамины группы В, ингибиторы перекисного окисления липидов, антигипоксанты.

Виды гепатопротекторов

• Препараты, содержащие извлечения из расторопши (силимарин, силибинин);
• Препараты, содержащие извлечения из солодки (глицирризиновая кислота);
• Препараты, содержащие извлечения из других растений (артишок и др.).
• Препараты животного происхождения (например, из печени свиньи).
• Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды.
• Препараты с преимущественным детоксицирующим действием:
• Препараты с прямым детоксицирующим действием (орнитин-аспартат, глутамин-аргинин);
• Препараты с непрямым детоксицирующим действием (лактулоза, адеметионин, метадоксин и др.);
• Препараты желчных кислот (урсодезоксихолевая кислота).
• Препараты разных групп (тиоктовая кислота).

В подведении итогов, необходимо, еще раз акцентировать внимание читателей на актуальность данной статьи, и насколько сложные для диагностики и лечения заболевания желчевыводящей системы. Очень важно, что при ее сбое, происходят также изменение в работе пищеварительной системы в целом, а соответственно питательные вещества не усваиваются, а токсичные вещества не выводятся. Поэтому ранняя диагностика и лечение строго под наблюдением врача обязательно!

Автор статьи - Кузнецова Светлана, провизор