Классификация и лечение анемий

Анемии-патологические состояния, сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов (RBC) в единице объема крови. Анемию возможно диагностировать у детей до 5 лет, если Hb < 120 г/л, у подростков –девочек – при Hb < 120 г/л, у подростков- мальчиков - при Hb < 130 г/л. RBC в сравнении с Hb менее объективный показатель анемии, это связано с тем, что он не всегда коррелируется со степенью его снижения. Поэтому, в общей практике основным критерием анемии и степени ее тяжести является показатель Hb: легкая степень анемии- Hb 110- 90 г/л, средняя степень тяжести анемии - Hb 90- 70 г/л, тяжелая анемия Hb ниже 70 г/л.

Классификация анемий

1 Анемии, возникающие в результате острой кровопотери.
2 Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза
          За счет нарушения созревания:
- нарушение всасывания и использования железа (железодефицитные анемии)
- нарушение транспорта железа (талассемии, сидеробластные анемии)
- нарушение реутилизации железа (анемии при хронических болезнях)
          За счет нарушения дифференцировки
- апластические анемии (врожденные и приобретенные)
- врожденные дизэритропоэтические анемии
         За счет нарушения пролиферации
- В12-дефицитная анемия
- фолиеводефицитная анемия  
3 Анемии, возникающие в результате повышенной деструкции клеток эритроидного ряда.

     Гемолиз, вызванный внутренними аномалиями эритроцитов
- мембранопатии
- энзимопатии
- гемоглобинопатии
    Гемолиз, вызванный внешними воздействиями
 - аутоиммунные гемолитические анемии
 - травматические анемии
 - пароксизмальная ночная гемоглобинурия

В данной статье разберем анемии, которые возникают при острых кровопотерях и анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза.

Анемия, возникающая в результате острой кровопотери (острая постгеморрагическая анемия)
Анемия развивается после резкой однократной кровопотери по причине наружного или внутреннего кровотечения. Главная сложность- найти внутренний источник кровопотери.

Основные причины острых кровопотерь:

• травма паренхиматозных и полостных органов;
• травмы конечностей;
• аневризма аорты;
• перфорация язвы желудочно-кишечного тракта;
• внематочная беременность;
• кровотечение из вен пищевода, разных участков кишечника.

Проявления:
Зависит от объема потерянной крови:
До 10%- симптомы в основном отсутствуют, возможна гипотензия, обморочное состояние, холодный пот;
20-30% - ортостатическая сердечно-сосудистая недостаточность, выражающаяся тахикардией, одышкой, головокружением;
30-40% -гиповолемический шок, характеризующийся одышкой в покое, чувством жажды, тошнотой, тахикардией, гипотензией;
40-50% - шоковое состояние (резкое снижение артериального давления, не нащупывается пульс).
При потери циркулирующей крови более 30%, если не оказать медицинскую помощь, то может наступить смерть больного.

Лабораторные изменения:
1 стадия- рефлекторно-сосудистая компенсация                                                    9
Единственными признаками в первые сутки является лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и гипертромбоцитоз. Показатели RBC, Hb и Ht изменяются постепенно в связи с явлением компенсаторного сосудистого спазма. Время коагуляции снижено.
2 стадия-гидремическая компенсация
RBC, Hb и Ht снижается через 1-3 дня после эпизода кровопотери. Уровни среднего объема эритроцитов и ширины распределения эритроцитов по объему – в норме. Внутреннее кровотечение может сопровождаться гемолизом вследствие распада гематомы. Кровоизлияние в кишечнике может сопровождаться азотемией.
3 стадия –костномозговая компенсация
При кровопотери повышается концентрация эритропоэтина. В костном мозге спустя 3-5 дней после кровотечения отмечается гиперплазия эритроидного ростка. В мазке крови наблюдаются пойкилоцитоз,полихромазия и нормобластоз (до 5:100 лейкоцитов). После прекращения кровотечения RBC нормализуется через 4-6 недель, Hb- через 6-8 недель. Количество лейкоцитов нормализуется на 3-4 день. 

Если сохраняется гипертромбоцитоз, то кровотечение продолжается. Сохранение изменений лейкоцитарного ряда может говорить в пользу инфекции или недостаточного купирования кровопотери.
Лечение:
1 Противошоковая терапия.
2 Восстановление объема циркулирующей крови (при потере незначительного объема крови- капельное введение солевых растворов; при уменьшении объема циркулирующей крови на 30% и более прибегают к инфузионной терапии, используют коллоидные растворы.
3 Устранение причины кровотечения путем оперативного вмешательства.
4 Восстановление массы эритроцитов.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Это заболевание, при котором снижается общее количество железа в организме и характеризующееся прогрессирующее микроцитозом и гипохромией эритроцитов.
Причины развития ЖДА:

• дефицит железа как следствие несбалансированного питания;
• повышение потребности в железе и снижение его депонирования (многоплодные или частые беременности, недоношенность, лактация, ускорение темпов роста, занятия спортом);
• хронические кровопотери (носовые кровотечения, диафрагмальная грыжа, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, почечные кровотечения, вскармливание грудных детей смесями на основе коровьего молока или кисломолочными смесями более 400г/сут);
• снижение абсорбции (хронические воспалительные заболевания кишечника, гастрэктомия).
• Наиболее распространенной причиной ЖДА является несбалансированное питание.

Проявления:
ЖДА состоит из двух ведущих синдромов: анемического и сидеропенического. 
Анемический синдром: бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, гипотония, приглушение тонов и систолический шум при аускультации сердца.

Сидеропенический синдром: 1) дистрофические изменения кожи и ее придатков: выпадение волос, ломкость ногтей, атрофия слизистых оболочек носа, пищевода и желудка, сопровождающаяся нарушением всасывания и диспепсическими расстройствами; гингивит, глоссит, у детей старшего возраста и взрослых может быть расстройство глотания ввиду сужения гортанной части глотки за счет перерождения эпителиальной ткани хряща;2) извращение вкуса и обоняния; 3) мышечные боли (ввиду дефицита миоглобина); 4) мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, сопровождающаяся ночным недержанием мочи, дневными императивными позывами на мочеиспускание, неспособностью удерживать мочу при смехе и кашле.) 5) изменения в нервной системе: замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, изменений эмоций.

Латентный дефицит железа (ЛДЖ)- состояние изолированной сидеропении без снижения уровня Hb, являющееся функциональным расстройством. На этом этапе ЖДС в анамнезе периферической крови отмечается эритроцитоз. Снижение содержания сывороточного железа (СЖ) может не отмечаться, но обязательно снижен уровень сывороточного ферритина (СФ) и повышен уровень общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС). Латентный дефицит переходит в железодефицитную анемию и часто является случайной находкой при обследовании детей младшего возраста и подростков, особенно девочек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями. У детей первых 2 лет жизни нестабильность гомеостаза железа является пограничным состоянием, купируется спонтанно и требующим только динамического наблюдения. ЛДЖ у детей старшего возраста и взрослых подлежит диспансерному контролю в течении полугода после диагностики.

Лечение ЖДА

Применяются препараты железа, Fe (III) гидроксид полимальтозный комплекс или Fe (II) соли железа, расчет которых производится по атомному (нативному) железу без учета содержания других химических компонентов (например, аскорбиновой кислоты). Терапия ЖДА проводится пероральными препаратами железа, так как по сравнению с парентеральным введением скорость восстановления уровня Hb почти не отличается, количество побочных эффектов резко снижено, не приводит к развитию гемосидероза при неправильной постановке диагноза.

Особенности при приеме пероральных лекарственных средств:

• прием препаратов железа рекомендован за 1 час до еды предпочтительно в вечернее время. Это связано с тем, что процесс абсорбции железа увеличен во второй половине суток;
• при приеме препаратов железа возможно окрашивание стула и появление транзиторных диспепсических расстройств: тошнота, запоры или разжиженный стул. В случае длительного сохранения дискомфорта, следует сменить препарат или снизить дозу;
• полная отмена терапии препаратами железа осуществляется при нормализации запасов железа (при проведении и подтверждении лабораторными анализами);
• в течение первых трех дней выбранный препарат солей железа применяется в половинной дозе (возможная идиосинкразия к препаратам железа);
• контрольный анализ периферический крови в период от 7 до 10 дня от начала терапии демонстрирует увеличение количества ретикулоцитов (так называемая ретикулоцитарная реакция)

Осложнение при приеме препаратов железа: передозировка: в первые 6-8 часов возникают боли в животе, тошнота, рвота (в т.ч. кровью), диарея, сонливость, бледность, акроцианоз, в течении 12-24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, конвульсии, шок, кома, через 2-4 дня возникает почечные и печеночные некрозы. Для предупреждения начальных симптомов передозировки применяют рвотные средства, промывание желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). 


Парентеральное введение препаратов железа (Венофер для внутривенных введений, Феррум Лек и Мальтофер для внутримышечных введений) проводят в исключительных случаях:при тяжелой ЖДА, для оказания экстренной помощи, при непереносимости пероральных препаратов железа, при воспалительных и язвенных поражениях ЖКТ, усугубляющихся после назначения ферротерапии, синдроме нарушенного кишечного всасывания, после обширной резекции тонкой кишки, при непрерывной кровопотере, не возмещаемой пероральным приемом.


   Профилактика железодефицита осуществляется еще в антенатальном периоде. Беременные женщины, страдающие анемией, должны быть обследованы для исключения ЖДА. При выявлении ЖДА назначаются препараты железа. Естественное вскармливание, своевременное введение прикорма (в том числе мясного), динамическое наблюдение за гематологическими показателями у детей с ускоренным физическим развитием обеспечивают профилактику и раннюю диагностику ЖДА. 

Анемии при хронических болезнях (АХБ)

АХБ- вторичные синдромы, сопровождающиеся длительно текущие инфекционные, системные и онкологические заболевания, являющиеся адаптивными механизмами и характеризующиеся сниженной продукцией эритроцитов и нарушением реутилизации железа. Последняя характеристика является решающей: заболевания, не сопровождающиеся подобными нарушениями в метаболизме железа, не относятся к данной нозологии.
При ряде хронических заболеваний частота встречаемости АХБ может быть 100%.

Причины:

• инфекции (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легких, бактериальные эндокардиты, бруцеллез и т.д.);
• злокачественные новообразования: солидные опухоли, множественная миелома, лимфомы;
• системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• хронические заболевания печени, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

В патогенезе АХБ лежат четыре основных механизма:
1 нарушения метаболизма железа;
2 супрессия эритропоэза;
3 неадекватная продукция ЭПО;
4 гемолитический процесс

Главное, что происходит при АХБ, это нарушение механизма реутилизации железа из макрофагов. Общее содержание железа в норме, но его оборот и использование затруднены. Доказана неэффективность терапии препаратами железа, поэтому воздействие на метаболизм железа обосновано лишь в случае выявленного сопутствующего железодефицита. Парентеральный способ введения препаратов железа исключается, т к при этом методе происходит накопление железа в макрофагах и затрудняет его поступление в костный мозг.  

  Угнетение кроветворения обусловлено наличием ингибиторов эритропоэза. У больных онкологическими заболеваниями угнетение кроветворения может быть связано с метастазами в костный мозг опухолевых клеток. Воздействие на цитокины, подавляющие активность макрофагов, не представляется обоснованным, так как нарушается работа адаптивного механизма, снижается активность клеток гранулоцитарного ряда. Уровень эритропоэтина находится в линейной обратной зависимости от количества RBC, Hb, Ht. У больных АХБ выработка эритропоэтина повышена, но темпы его роста не соответствуют усугублению синдрома анемии, что приводит к отсутствию линейной обратной зависимости между выработкой эритропоэтина и гематокрита (Ht).

Проявления: обусловлены основным заболеванием, анемия не является ведущим симптомом и не определяет самочувствие и состояние пациента.

Лабораторные показатели:
1 Гематологический анализатор: анемия обычно незначительная (Hb более 90г /л, но может достигать 50г /л при уремии). RBC снижено, редко отмечается пойкилоцитоз. Ретикулоцитоз, полихроматофилия, нормобласты отсутствуют. В отличии от ЖДА для АХБ характерны увеличение количества лейкоцитов, токсическая зернистость в нейтрофильных гранулоцитах;
2 Обмен железа: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки чаще снижены. Обычно сывороточный ферритин слегка выше нормы (200-700 нг/мл);
3 Биохимические признаки воспалительного процесса
4 костный мозг не изменен. Количество сидеробластов снижено, содержание внеклеточного гемосидерина повышено;
5 Продолжительность жизни эритроцитов снижена до 80-90 дней;
6 Продукция эритропоэтина неадекватна степени анемии (уровень эритропоэтина повышен, но меньше от уровня Hb).

Лечение:
Вопрос о необходимости коррекции анемии при хронических заболеваниях решается в каждом индивидуальном случае, лечащим врачом. Больной с тяжелым хроническим заболеванием обычно соблюдается постельный режим, имея низкую двигательную активность. Нередко анемия носит перманентный характер и является лишь симптомом ведущего заболевания.

Терапевтические действия:

• лечение основного заболевания;
• при необходимости коррекции анемии используют рекомбинантный эритропоэтин в дозе 150-300 МЕ/кг 2-3 раза в неделю. При отсутствии эффекта в течение 4 недель –производится удвоение дозы (максимально 500 МЕ/кг)
• редко применяют трансфузии эритромассы
• в некоторых случаях назначают витамины В2, В6, В12, фолиевой кислоты.

Итак, распространенные ЖДА, особенно у детей, необходимо выявлять на ранних сроках развития, для этого необходимо контролировать показатель Hb в картине крови. Корректировка происходит под наблюдением педиатра и контролируется отсутствием побочных действий. Также необходимо обогащать питание ребенка продуктами, содержащими железо. И отмена препаратов железа – только после лабораторных исследований и стабилизации показателей Hb.

Автор статьи - Кузнецова Светлана, провизор