Кашель. От симптома к выбору лекарственного препарата

Дыхательная система:
Верхние дыхательные пути

• полость носа, лат. cavum nasi
• носовая часть глотки (носоглотка), лат. pars nasalis pharyngis
• ротовая часть глотки (ротоглотка), лат. pars oralis pharyngis

Нижние дыхательные пути

• гортань, лат. larynx
• трахея, лат. trachea
• бронхи, лат. bronchi

Кашель (tussis) – сложный рефлекторно-защитный акт, возникающий при раздражении кашлевых зон (слизистая оболочка межчерпаловидного пространства гортани, участка бифуркации трахеи и бронхов, поверхности глотки, плевральных листков и внешних слуховых проходов) физическими, химическими или другими факторами (мокрота, слизь, кровь, пыль, токсичные газы, куски еды, и тому подобное).
Кашлевой рефлекс находится под контролем импульсов коры головного мозга, потому он может быть вызванный или нивелируемый волевыми усилиями.
Типы кашля:

• Острый (бывает при острых заболеваниях бронхолегочной системы: острые бронхиты, пневмонии);
• Хронический (при хронических заболеваниях, таких как бронхиальная астма, хронические бронхиты, пневмокониозы и т.п.)

Критерии оценки кашля

1. Виды кашля:

• Влажный (если больной жалуется на кашель с выделением мокроты (sputum). В этом случае необходимо выяснить количество выделенной мокроты одноразово и на протяжении суток, а также уточнить, в какое время суток и в каком положении больного мокрота отходит лучше всего; какой ее характер).
• Сухой (выделения мокроты нет, кашель раздражающий, мучительный для  больного).

1. Объем выделяемой мокроты

• Количество мокроты за сутки зависит от патологического процесса и может быть в границах от нескольких миллилитров (острые бронхиты, пневмония, бронхиальная астма) до 1-2 литров (абсцесс легких, гангрена). 

1. Вид, цвет мокроты:

• слизистая светлая, легко выделяется (низкая густота) - при простых бронхитах,
• слизисто-гнойная (зеленый, зеленовато-бурый цвет)– при нагноительных процессах, 
• пенистая розовая - при отеке легких, 
• стекловидная густая - у больных бронхиальной астмой, 
• типа “малиновое желе” – при раке легких, 
• “ржавая” – при крупозной пневмонии, пневмонии инфаркта.

Кашель как симптом сопровождает ряд заболеваний

1. ОРВИ
2. Бронхит
3. Воспаление легких
4. Бронхиальная астма
5. Кашель курильщика
6. Кашель больного с сердечно-сосудистым заболеванием
7. «Нервный» кашель
8. Сухой кашель при приеме ингибиторов АПФ
9. Ларингит
10.  Ларинготрахеит

Лекарственные средства подразделяются:

Средства, влияющие на функцию органов дыхания.

1 Средства, стимулирующие дыхание
Наиболее опасное явление нарушений работы дыхательной системы- это резкое угнетение дыхания или его остановка. Такое может происходить вследствие: отравлением барбитуратами, передозировкой наркотическими анальгетиками, асфиксия у новорожденных и др. Средства, стимулирующие дыхание, делят на три группы: рефлекторного, прямого (центрального) и смешанного характера действий.

Возбуждение дыхательного центра происходит прежде всего рефлекторным путем, под влиянием препаратов, которые воздействуют на рецепторы кожи, слизистой оболочки верхних дыхательных путей, дуги аорты, бифуркации сонных артерий, устья полых вен и др. Таким действием обладают раствор аммиака, цититон, лобелин, терпины, ароматические масла. Большинство из них применяются при обмороке, угнетении дыхания при инфекционных заболеваниях, рефлекторном торможении дыхания во время неглубокого наркоза, гипоксии новорожденных. При недостаточном эффекте рефлекторно действующих средств используются препараты смешанного действия, воздействующие непосредственно на дыхательный центр. Например, углекислота, камфора, кордиамин и др.

Препараты прямого (центрального) действия: коразол, бемегрид, стрихнин, кофеин и др. Они применяются при глубоком угнетении дыхания при передозировке наркотических анальгетиков, при отравлении снотворными, при асфиксии новорожденных и др.

2 Средства, стимулирующие отхаркивание
При дыхании нередко в дыхательные пути попадают вредные вещества и пылевые частицы. Когда происходит накопление пылевых частиц на поверхности слизистой оболочки вызывает рефлекторное усиление секреции бронхиальных желез, под действием чего пылевые частицы, соединяясь с секретом, переходят во взвешенное состояние. Таким образом формируется мокрота. Мокрота, накапливаясь, вызывает активность ресничек мерцательного эпителия и перистальтических движений бронхиол, благодаря чему она продвигается из нижних отделов дыхательных путей в верхние. Этот процесс – естественное очищение слизистой оболочки дыхательных путей.

При воспалительных процессах в верхних дыхательных путях, накоплении на поверхности слизистой оболочки экссудата, процесс очищения затруднен (например, при катаральном воспалении-при вязком секрете). При этом процесс откашливания затрудняется и прибегают к назначению отхаркивающих средств. 

Принцип действия отхаркивающих препаратов 
Основная функция отхаркивающих средств- это выведение бронхиального секрета из дыхательных путей.
При инфекциях и вирусных поражениях дыхательных путей производство трахеобронхиального секрета увеличивается, часто слизь становится средой обитания для патогенных микроорганизмов. Организм с помощью кашля старается вывести вязкий секрет, но густая слизь трудно отделяется. Тогда прибегают к применению отхаркивающих средств.


Классификация отхаркивающих средств по механизму действия:

1. Средства с раздражающим действием. Действие таких лекарственных средств основано на раздражении рецепторов слизистой оболочки желудка, благодаря чему стимулируется выработка секрета железами бронхов. При приеме таких средств мокрота разжижается и легко выводится.
2. Лекарства с сульфгидрильными группами. Действие их направлено на разрыв дисульфидных связей мукополисахаридов бронхиального секрета, благодаря этому, скопившаяся слизь разжижается.
3. Средства, оказывающие влияние на рецепторы бронхов. Действуют на бронхиальную слизистую, способствуя стимуляции производства густой слизи.
4. Препараты на основе вазицина. Вазицин – это растительное вещество, его синтетическим аналогом является бромгексин. Он оказывает комплексное действие на организм человека. С одной стороны, усиливается продукция секрета, с другой – разрушается в нем полисахаридные связи. Кроме этого, вазицин снижает вязкость скопившейся в бронхах слизи и усиливает работу мерцательного эпителия.  Эта группа лекарственных средств считается наиболее эффективной при борьбе с кашлем.

Обзор отхаркивающих лекарственных средств
Огромный ассортимент отхаркивающих средств представлен в аптеке, большинство из них можно купить без рецепта врача. Однако самолечением заниматься опасно, особенно это касается детей и беременных женщин.

Надо заметить, что форма выпуска тоже имеет значение, сиропы, шипучие таблетки обладают более высокой биодоступностью. Давайте рассмотрим современные отхаркивающие лекарственные средства.

ВАЖНО: нельзя применять одновременно отхаркивающие и противокашлевые средства, так как это затрудняет отхождение разжиженного секрета, и может вызвать тяжелые осложнение в виде заболеваний нижних дыхательных путей, например, пневмонии.

Пертуссин
Популярный препарат, доступный по цене, комплексного действия. Выпускается в форме сиропа, в его составе экстракт чабреца, увеличивает секрет, способствует разжижению мокроты и ее выведению; калия бромид снижает возбудимость центральной нервной системы. Назначается при комплексной терапии острых респираторных заболеваний, трахеита, бронхита, у детей при коклюше. Он не используется детям до трех лет, беременным, кормящим, с осторожностью при управлении транспортными средствами (содержит этанол). Недостатками Пертуссина является его медленное отхаркивающее действие, применяется курсом от 10 дней, в составе калия бромид, что может провоцировать изжогу. Нельзя при сахарном диабете, при тяжелых поражениях печени, эпилепсии. 

Амброксол (Лазолван)
Один из популярных и широко применяемых препаратов. Выпускается в виде таблеток, капсулах, сиропа и раствора. Это муколитический и отхаркивающий препаратом. Действующие вещество –Амброксол, который является активным метаболитом бромгексина, усиливает разжижению мокроты и ее выведению из дыхательных путей. Еще он стимулирует активность серозных клеток желез оболочки бронхов, выработку ферментов, расщепляющих связи между полисахаридами мокроты, образование сурфактанта и непосредственно активность ресничек бронхов, препятствуя их слипанию.
Зная, о том, что это искусственно созданный препарат. Из достоинств: обладает очень быстрым эффектом доступными и разнообразными формами выпуска. Зная, о том, что это искусственно созданный препарат, у него бывают некоторые побочные эффекты: тошнота, расстройство вкуса, сухостью во рту и в горле.
Применяется при:

• острые и хронические бронхиты;
• пневмония;
• бронхиальная астма;
• бронхоэктатическая болезнь;
• стимуляция синтеза сурфактанта при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей и новорожденных (в составе комплексной терапии).

Раствор Лазолвана  применяется также ингаляционно.

Ацетилцистеин (Флуимуцил)
АЦЦ - муколитический препарат. В составе молекулы ацетилцистеина сульфгидрильных групп, которые способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи. Оказывает муколитическое действие, облегчает отхождение мокроты за счет прямого воздействия на реологические свойства мокроты. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. При профилактическом применении ацетилцистеина отмечается уменьшение частоты и тяжести обострений у пациентов с хроническим бронхитом и муковисцидозом.
Показания к применению:

• острый и хронический бронхит; 
• обструктивный бронхит; 
• пневмония; 
• бронхоэктазы; 
• бронхиальная астма; 
• бронхиолиты; 
• муковисцидоз;
• острый и хронический синусит;
• воспаление среднего уха (средний отит). 

Достоинствами АЦЦ является активное разжижающее действие, вплоть до слизистых сгустков. Недостатками: побочные эффекты, такие как изжога, кожная сыпь. Нельзя детям до 2 лет, шипучие таблетки до 18 лет. Противопоказан при беременности и лактации, детский возраст и зависит от дозировки с 2,6,12 лет.
Важно: препарат принимают внутрь, после еды. Дополнительный прием жидкости усиливает Термопсис обладает выраженным отхаркивающим действием на организм, снижает вязкость скопившейся слизи и выводит ее из дыхательных путей.

Карбоцистеин (Бронхобос)
Выпускается в виде сиропа, капсул. В составе –карбоцистеин. Муколитический и отхаркивающий препарат. Уменьшает вязкость бронхиального секрета и отделяемого из придаточных пазух носа, облегчает отхождение мокроты и слизи, уменьшает кашель. Восстанавливает слизистую оболочку, нормализует ее структуру, активизирует деятельность реснитчатого эпителия. Восстанавливает секрецию иммуноглобулина IgA (специфическая защита) и количество сульфгидрильных групп компонентов слизи (неспецифическая защита).
Показания

• острые и хронические бронхолегочные заболевания, сопровождающиеся образованием вязкой, трудноотделяемой мокроты (трахеит, бронхит, трахеобронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь);
• воспалительные заболевания среднего уха (средний отит);
• воспалительные заболевания носа и его придаточных пазух (ринит, синусит);
• подготовка к бронхоскопии и/или бронхографии.

Применяются у детей с 3-х (сироп 2.5%); до 15 лет (для приема капсул и сиропа 5%), противопоказан при беременности и кормлении

Бромгексин
 Муколитик, отхаркивающее средство, стимулятор гладких мышц бронхов. Так же, как и Амброксол, усиливает синтез сурфактанта, необходимый для вентиляции легких. Показан при всех хронических заболеваниях бронхов и легких, при наличии воспалительного эффекта; при травмах грудной клетки, в пред и послеоперационный период. Производится различными фармацевтическими компаниями, поэтому и цена сильно разнится (от 10 руб. до 80 руб.). Выпускается в виде таблеток, раствора и сиропа.
Достоинствами можно назвать – доступность препарата, представленность лекарственных форм. К недостаткам отнести противопоказания: кормление, беременность первый триместр, детям до 3 лет.
3 Противокашлевые средства
Мокрота, достигшая бифуркации бронхов, вызывает кашель. Накопленный вязкий секрет затрудняет отхаркивание и откашливание, а кашель приобретает изнурительный характер. Важно знать, что каждый кашлевой акт провоцирует повышение внутригрудного давления и нарушение оттока венозной крови. Все это способствует истощению кашлевого центра и ослаблению кашлевого рефлекса. Для регуляции кашлевого рефлекса используются противокашлевые средства. Они снижаю частоту и силу приступов кашля. 
Классификация противокашлевых средств
-наркотические анальгетики (алкалоиды опия и их синтетические производные)
-местноанестезирующие, ненаркотические противокашлевые средства (либексин, коделак и др)
Противокашлевые средства могут использоваться прямым путем воздействия на центр кашля в продолговатом мозге, либо рефлекторный, уменьшая возбудимость рецепторов верхних дыхательных путей. 


3. Обзор противокашлевых средств

Бутамирата цитрат (Омнитус, Синекод)
Противокашлевое средство центрального действия. Одним из достоинств является отсутствие привыкания и влияния на функцию дыхания. Выражено умеренно бронхорасширяющее действие. Недостатки: детский возраст до трех лет, в составе содержится этанол, поэтому с осторожностью при заболеваниях печени, алкогольной зависимости, эпилепсии.

Преноксдиазина гидрохлорид (Либексин) 
Выпускается в форме таблеток. Относится к противокашлевым средствам периферического действия. Он обладает местным анестезирующим действием (снижает чувствительность кашлевых рецепторов дыхательных путей); бронхорасширяющим.  Применяется при непродуктивном кашле любого происхождения:

• катар верхних дыхательных путей, острый и хронический бронхит, пневмония;
• ночной кашель у больных с сердечной недостаточностью;
• подготовка к бронхоскопии и/или бронхографии.

Достоинства: отсутствие привыкания и лекарственной зависимости. При хроническом бронхите выявлен противовоспалительный эффект. Преноксдиазин не влияет на функцию ЦНС. Недостатками считаются такие побочные эффекты, возникающие достаточно часто: запор, тошнота, боль в желудке, сухость слизистой рта, аллергия. Лекарства, которые подавляют кашлевой рефлекс, принимают не более 3-5 дней подряд. 

Коделак
Комплексное, противокашлевое, отхаркивающее средство. Состав: кодеин, травы термопсиса, натрия гидрокарбонат, корень солодки. Снижает возбудимость кашлевого центра, способствует выведению мокроты. Кодеин в составе уменьшает силу и частоту кашля, термопсис – повышает продукцию бронхиальных желез, гидрокарбонат натрия – защелачивает и снижает вязкость мокроту, корень солодки – оказывает спазмолитическое и противовоспалительное действие.
Линейка Коделак представлена: Коделак таб- детям до 2 –х лет, Коделак Бронхо таб- с 12 лет., эликсир – с 2-х лет, Коделак нео таб., сироп –разрешен у детей с 2 –х месяцев
Показан при кашле любой этиологии. 

Бутамирата цитрат + гвайфенезин (Стоптуссин)
Комбинированный, противокашлевое, отхаркивающее средство. В составе бутамирата цитрат и гвайфенезин. Выпускается в виде капель и таб. Бутамират оказывает периферическое местноанестезирующее действие на чувствительные нервные окончания слизистой оболочки бронхов, обеспечивая тем самым противокашлевой эффект. Гвайфенезин увеличивает продукцию бронхиальных желез и снижает ее вязкость. Так же гвайфенезин действует еще и рефлекторным путем, раздражая парасимпатические волокна слизистой оболочки желудка и угнетая дыхательный центр.
Показания

• Сухой кашель и раздражающий кашель различной этиологии (при инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей).
• В пред- и послеоперационном периоде.

К недостаткам относится – действие на ЦНС. Препарат не назначается при продуктивном кашле больным, которые страдают хроническим кашлем, в т ч кашель курильщика, бронхитах или эмфиземе легких. Так же Стоптуссин оказывает действие на способность управлять транспортными средствами и не рекомендован при видах деятельности, требующих концентрации внимания.

И все же, кашель считается признаком патологии органов дыхания и требует обязательного лечения. Назначать такие медикаменты должен специалист и от любого самолечения лучше всего отказаться.

Автор статьи - Кузнецова Светлана, провизор