Информирование при реализации лекарственных препаратов фармакологической группы слабительные средства 

Стремительная урбанизация общества, наряду с многочисленными преимуществами, принесла достаточное количество негативных последствий, среди которых заболевания органов пищеварения занимают одно из первых мест.

Это частично объясняется нерациональным питанием, стрессами и малоподвижным образом жизни. Одна из жалоб, которую пациенты отмечают на приеме у врача-гастроэнтеролога или чаще обозначают фармацевтическому работнику при посещении аптечной организации - нарушение опорожнения кишечника, запор. 

Запор - это нарушение процесса дефекации, характеризующееся отсутствием стула свыше 48 часов или недостаточным опорожнением кишечника. Запор может быть, как самостоятельной нозологической единицей, так и симптомом ряда заболеваний кишечника или других органов и систем. Хронические запоры диагностируются примерно у 3% населения молодого возраста, 8% - среднего и около 20% людей пожилого возраста.

Тема нормального функционирования кишечника традиционно воспринимается как область деликатная, закрытая для обсуждения, поэтому слабительные средства, в основном, используются пациентами для самостоятельного амбулаторного лечения. Аптечные организации предоставляют потребителям широкий выбор лекарственных препаратов (ЛП) данной фармакологической группы и осуществляют регулярное пополнение их ассортимента. В основном, ЛП данной группы отпускаются без рецепта врача и для качественного обслуживания потребителей фармацевту необходимо хорошо ориентироваться в их ассортименте и обращать особое внимание на информирование клиентов при реализации.

Слабительные средства – это средства, имеющие разнообразное химическое строение, обладающие способностью усиливать двигательную активность кишечника и обеспечивать его опорожнение.

Слабительные средства в основном классифицируются по механизму действия и применению.

По механизму действия выделяют ЛП, стимулирующие перистальтику кишечника или химические слабительные (сурфактанты) - Магния сульфат; Касторовое масло; Мукофальк; Бисакодил; препараты крушины, сены, ревеня др.; способствующие разжижению каловых масс или слабительные масла (детергенты) - Вазелиновое, миндальное, фенхелевое масло; Глицерин, Микролакс и др.; обладающие осмотическими свойствами - Натрия и магния цитрат, гидроокись магния, карловарская соль, не адсорбируемый полисахарид лактулоза - Дюфалак, Нормазе, Форлакс и др.

По применению ЛП группы слабительные средства классифицируются на ЛП, применяемые при острых запорах (Магния сульфат, Микролакс, Глицерол и др.) и ЛП, применяемые при хронических запорах (Форлакс, Натрия пикосульфат, Бисакодил, Касторовое масло и др.).

Механизм действия слабительных средств объясняется рефлексами, возникающими с рецепторов слизистой оболочки кишечника: 

- ЛП, стимулирующие перистальтику кишечника вызывают стимуляцию рецепторов слизистой оболочки толстой кишки и перистальтики, что повышает секрецию воды и электролитов в толстом кишечнике, угнетает их резорбцию, ускоряет и усиливает его перистальтику, возникает позыв к дефекации;

- ЛП, способствующие разжижению каловых масс снижают степень всасываемости воды в кишечнике, что способствует образованию каловых масс более мягкой консистенции и облегчению передвижения их;

- ЛП с осмотическими свойствами увеличивают с помощью осмотических процессов задержку воды в просвете тонкого кишечника, что приводит к усилению перистальтики и последующему очищению кишечника.

Показаниями к применению ЛП являются запоры; необходимость в очищении кишечника (например, перед исследованиями или в целях оздоровления); отравления; регулирование стула при геморрое, проктите, трещинах анального отверстия; употребление некоторых противоглистных средств.

В терапевтических дозах и при показаниях к применению слабительные средства в целом могут рассматриваться как необходимые и безопасные, независимо от их механизма действия.

Короткий период применения слабительных ЛП очень редко приводит к серьёзным расстройствам. При передозировке или неправильном подборе ЛП могут вызвать ряд побочных эффектов.

При оральном приеме - вздутие живота и повышенное газообразование, провоцирующее метеоризм; спазмы в животе; появление жидкого стула из-за возникающего медикаментозного колита, который приводит к обезвоживанию организма; жажду, тошноту и рвоту из-за потери жидкости. Их применение сопровождается повышением потери белка, калия, снижением тонуса кишечной мускулатуры, привыканием рецепторного аппарата. Ректальные свечи могут вызвать спазмы в кишечнике, в том числе прямой кишке; раздражение прямой кишки и болезненность в области анального отверстия.

Противопоказаниями к приему ЛП данной фармакологической группы являются: кишечная непроходимость; воспалительные заболевания толстого кишечника; эрозивные и язвенные поражения слизистой оболочки толстого кишечника; обезвоживание организма; прием антибиотиков широкого спектра действия; индивидуальная непереносимость к компонентам выбранного ЛП.

Серьезным противопоказанием к приему слабительных средств является длительное снижение массы тела, когда запор должен рассматриваться как механический и часто его причиной становится разрастание опухолевого процесса или механическое перекрытие кишечной трубки опухолью извне (онкопатология почек, лимфогранулематоз и другие причины).

Во избежание появления осложнений после приема слабительных средств их необходимо принимать в соответствии с назначением лечащего врача или согласно инструкции, не повышая дозу и не продляя курс лечения, а также обеспечить обильное питье в течение дня (не менее 2 литров).

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий ассортимент слабительных ЛП (29 ЛП под международными непатентованными наименованиями и 64 ТН) и биологически активных добавок слабительного действия различных дозировок и форм выпуска.

Всего в данной фармакотерапевтической группе представлено около 20 форм выпуска ЛП: масло, капли, сироп, раствор для приема внутрь; суппозитории ректальные; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь; таблетки;  листья и кора измельченные;  листья, кора, сбор порошок в фильтр-пакетах;  таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой; порошок и концентрат для приготовления раствора для приема внутрь; раствор для ректального введения.

Все они отличаются своими фармакотерапевтическими характеристиками. Так например, Сеннозиды А и В, выпускающиеся под торговыми наименованиями (ТН) Сенаде, Сенадексин,  Сеннагуд, Сеннаплант, Сенналес-Русюро и др. в форме таблеток не абсорбируются в кишечнике и выделяются в неизмененном виде, в том числе с потом, и могут проникать в грудное молоко (что следует учитывать при выборе слабительных средств для кормящих женщин).

Слабительное действие после их приема наступает через 6-10 часов и рационально принимать их на ночь чтобы обеспечить акт дефекации в физиологическом диапазоне - утром, запивая водой. В процессе оказания информационной помощи при отпуске данных ЛП следует ставить в известность потребителя о возможном взаимодействии их с другими ЛП.

Так, например, при длительном применении данных ЛП в высоких дозировках возможно усиление действия сердечных гликозидов и влияние на действие антиаритмических препаратов в связи с возможностью развития гипокалиемии. Также снижается эффективность препаратов, которые медленно всасываются в желудочно-кишечном тракте. При одновременном применении с тиазидными диуретиками, глюкокортикостероидами, препаратами корня солодки увеличивается риск развития гипокалиемии.

Препараты Подорожника овального семян оболочка (ТН Исфагула, Фибралакс, Мукофальк и др.) в форме гранул и порошка для приготовления суспензии для приема внутрь не следует принимать с противодиарейными препаратами и ЛП, угнетающими моторику кишечника.

Также следует соблюдать интервал в 30-60 минут между приемом других ЛП. На фоне применения препарата возможно снижение действия тиреоидных препаратов. Пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция (снижение) дозы гипогликемических препаратов.

ЛП Клещевины обыкновенной семян масло следует принимать один раз в сутки не более трех дней подряд. При одновременном применении он снижает абсорбцию жирорастворимых витаминов, а при одновременном приеме с солевыми слабительными возможно резкое усиление слабительного эффекта. Длительное применение касторового масла может привести к развитию гипокалиемии, на фоне которой возможно усиление действия сердечных гликозидов и снижение эффективности антиаритмических средств. Совместное применение с диуретиками, глюкокортикостероидами и препаратами корня солодки может увеличить потерю калия в организме. 

В качестве монотерапии при запорах различной этиологии применяется Крушины ольховидной кора (ТН: Крушины кора в виде порошка; Пролаксанит в таблетках, покрытые оболочкой). Кору Крушину принимают в виде водного извлечения (2 фильтр-пакета в стеклянной/эмалированной посуде потребителю следует залить 100 мл (1/2 стакана) кипятка; накрыть крышкой и настаивать в течение 15 минут, периодически надавливая на пакетики ложкой; затем их отжать и при необходимости объем полученного водного извлечения довести кипяченой водой до 100 мл). Пролаксанит принимают внутрь, по 1-2 таблетки перед сном.

ЛП, активным веществом которых является Макрогол (ТН - Д-Форжект, Форлакс, Осмоголь, Лавакол, Макрогол Лекас, Микролакс плюс, Фортеза Ромфарм, Транзипег, Фортранс и др.) в форме порошка для приготовления раствора для приема внутрь следует принимать внутрь, натощак утром, либо утром и вечером, в зависимости от дозировки и назначения, растворяя содержимое пакета в воде непосредственно перед применением. Д-Форжект отпускается по рецепту врача, остальные ТН ЛП безрецептурного отпуска. 

Диарея, вызванная применением ЛП, содержащих Макрогол, может привести к нарушению абсорбции других одновременно принимаемых ЛП. Поэтому в случае одновременного приёма Макрогола с другими ЛП его рекомендуется назначать через 2 часа после их приёма.

Одновременный прием Макрогола и Дигоксина приводит к снижению степени всасывания Дигоксина в кишечнике; Амоксициллина и Макрогола на протяжении 4 дней сопровождается увеличением длительности и снижением скорости всасывания Амоксициллина, что существенно влияет на антибактериальный эффект. 

Известным представителем слабительных средств синтетического происхождения безрецептурного отпуска является Бисакодил, который  выпускается под ТН: Дульколакс в таблетках кишечнорастворимых, покрытых оболочкой; Гутталакс Экспресс в суппозиториях ректальных.

При отпуске данного ЛП следует информировать потребителя о возможности усиления действия сердечных гликозидов при одновременном длительном приеме их с Бисакодилом в больших дозах вследствие гипокалиемии.

При одновременном приеме Бисакодила с мочегонными средствами и глюкокортикоидами возможно усиление гипокалиемии. ЛП принимают внутрь, перед сном, при необходимости можно принять за 30 мин до завтрака. 

Для лечения запоров, обусловленных атонией и гипотонией толстой кишки, а также вызванных приемом лекарственных средств, рекомендуется ЛП  безрецептурного отпуска Натрия пикосульфат (ТН: Гуттасил, Гутталакс, Слабилен в таблетках, Лаксигал-Тева, Гутафлос, Пикодинар и др.), являющийся средством, действующим на уровне толстой кишки. Следует учитывать, что диуретики или глюкокортикостероиды увеличивают риск нарушения электролитного баланса (гипокалиемии) при приеме высоких доз Натрия пикосульфата.

Нарушение электролитного баланса может повышать чувствительность к сердечным гликозидам.
Совместное применение препарата и антибиотиков может снижать послабляющий эффект препарата. Для получения слабительного эффекта в утренние часы следует принимать препарат накануне на ночь. 

Большую долю составляют ЛП комбинированного состава, которые дополнительно могут оказывать противовоспалительное, желчегонное, ветрогонное действие; затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков в содержимом желудочно-кишечного тракта и т.д.

При обращении посетителя аптеки за ЛП фармацевтический работник обязан оказать информационную помощь - своевременно в наглядной и доступной форме довести до сведения покупателя необходимую и достоверную информацию о ЛП и их изготовителях, обеспечивающую возможность правильного выбора товара, в том числе  проинформировать покупателя о наличии в ассортименте аптечного подразделения ЛП разных ценовых сегментов.

При затруднении в выборе ЛП безрецептурного отпуска работник первого стола должен определить проблему посетителя, задавая уточняющие вопросы и обращая внимание на принадлежность пациента к группам с повышенным риском применения ЛП.

Обсудить с пациентом возможные пути устранения проблемы и предложить ЛП, аргументируя их выбор. При возникновении возражений – отработать их с потребителем, отвечая на все его вопросы и исполняя все просьбы по мере возможности и допустимости. 

Данный фактор является риском для покупателей, так как возможно злоупотребление слабительными лекарственными средствами. Бесконтрольное применение может привести к появлению нежелательных побочных эффектов. А также возлагает большую ответственность на фармацевтического работника при оказании информационно-консультативной помощи при выборе ЛП слабительного действия.

При отпуске лекарственных препаратов фармацевтический работник информирует лицо, приобретающее ЛП, о режиме и дозах его приема, правилах хранения в домашних условиях, о взаимодействии с другими ЛП, терапевтическом действии, возможных побочных эффектах и противопоказаниях. Ответы специалиста должны быть профессиональными, грамотными, с соблюдением требований этики.

Фармацевтическое консультирование и информирование относятся к основным функциям фармацевтических работников. От работников первого стола требуются надежные и широкие знания фармакотерапевтических характеристик ЛП и фармакологических групп, включая основательное владение информацией из инструкций по применению ЛП, постоянное обновление знаний и навыков консультирования.

Ошибки при отпуске ЛП могут повлечь за собой проявление побочных действий, нежелательного лекарственного взаимодействия, других нежелательных моментов, которые могут привести к ухудшению здоровья пациента.

Автор статьи -  Лебедева Мария Викторовна, кандидат фармацевтических наук.