Антибактериальные препараты. Часть 3. Карбапенемы, Монобактамы. 

Карбапенемы занимают особое место среди b-лактамных антибиотиков благодаря уникальным характеристикам - широкому спектру антимикробной активности и стабильности к действию b-лактамаз, что определяет терапевтическую ценность данного класса антимикробных препаратов. Устойчивы к пенициллиназам и цефалоспориназам.

Карбапенемы оказывают мощное бактерицидное действие, обусловленное нарушением образования клеточной стенки бактерий.


По сравнению с другими β-лактамами карбапенемы способны быстрее проникать через наружную мембрану грамотрицательных бактерий.
Карбапенемы имеют структурное сходство с другими b-лактамами, но, в отличие от них, характеризуются высокой устойчивостью к действию b-лактамаз и расширенным спектором активности, включая синегнойную палочку и неспорообразующие анаэробы.
Используются в антимикробной химиотерапии тяжелых госпитальных инфекций

 Применяются:
 имипенем/циластатин (тиенам, гримипенем, цилапенем)
 меропенем (меронем, дженем, мерексид)
 эртапенем (инванз)
 дорипенем (дорипрекс)

Фармакокинетика карбапенемов

1. Препараты вводятся только внутривенно
2. Хорошо распределяются в организме
3. Выводятся преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции
4. Имипенем инактивируется в почечных канальцах дегидропептидазой I, в связи с чем используется с ингибитором дегидропептидазы - циластатином

В соответствии с недавно принятой классификацией карбапенемы подразделены на две группы:

1 гр. – эртапенем - АМП широкого спектра действия с ограниченной активностью в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий, поэтому его применение предпочтительнее при внебольничных инфекциях. Не активен в отношении синегнойной инфекции !!!

2 гр. – имипенем, меропенем и дорипенем, активные в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и использующиеся в основном при нозокомиальных инфекциях. Активны в отношении синегнойной инфекции!

Отмечается низкая частота нежелательных реакций:
•       ЦНС (судороги);
•       желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота, диарея – особенно меропенем);
•        повышение печеночных ферментов;
•       ОПН;
•       тромбофлебит

Имипенем
Особенности антимикробной активности:
Грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм.
Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов.
По сравнению с меропенемом проявляет большую активность в отношении грамположительных бактерий.
Активен против синегнойной палочки.

Основные показания:
Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам.
Смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)

 В качестве средства эмпирической терапии:
   - госпитальная пневмония
   - легочные нагноения
   - абсцесс
   - эмпиема (средство выбора)
   - интраабдоминальные инфекции - перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелых инфекциях -    средство выбора)
   - гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
   - послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
   - остеомиелит посттравматический или послеоперационный
   - тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
   - инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)

Меропенем
Особенности антимикробной активности:
грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, кроме метициллин-резистентных стафилококков, E. faecium, S. maltophilia, хламидий, микоплазм. Высокая активность в отношении пневмококков, в том числе пенициллин-резистентных штаммов.
По сравнению с имипенемом проявляет большую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе P. aeruginosa.
Основные показания
   • Препарат выбора при тяжелых госпитальных инфекциях, в том числе вызванных грамотрицательными бактериями, резистентными к цефалоспоринам III-IV поколения и фторхинолонам
   • Смешанные аэробно-анаэробные инфекции.
   • Инфекции, вызванные E. coli и Klebsiella spp. с продукцией b-лактамаз расширенного спектра (средство выбора)
   • Инфекции, вызванные P. Aeruginosa

В качестве средства эмпирической терапии:
   - госпитальная пневмония, в том числе вентиляторассоциированная (средство выбора)
   - легочные нагноения, абсцесс, эмпиема (средство выбора)
   - бронхолегочные инфекции у больных с муковисцидозом (средство выбора)
   - интраабдоминальные инфекции - перитонит, абсцессы, панкреонекроз (при тяжелом течении - средство выбора)
   - гинекологические инфекции (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)
   - послеоперационная раневая инфекция; диабетическая стопа
   - менингит, в том числе послеоперационный, посттравматический
   - тяжелый сепсис неустановленной этиологии (средство выбора)
   - инфекции у больных с нейтропенией (средство выбора)

Эртапенем (инванз)
Особенности антимикробной активности:
активен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий.
Метициллин-резистентные стафилококки и энтерококки резистентные к эртапенему.
 В отличие от имипенема и меропенема обладает более низкой активностью в отношении энтерококков, не действует на Acinetobacter и P. aeruginosa.

Эртапенем
Основные показания:
   • Внебольничные абдоминальные инфекции
   • Осложненные инфекции кожи и мягких тканей
   • Внебольничная пневмония тяжелого течения - в комбинации с макролидом
   • Госпитальная пневмония, возникшая вне ОРИТ

Дорипенем (дорипрекс)
Дорипенем обладает широким спектром антимикробной активности в отношении грамположительных, грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, в том числе в отношении грамотрицательных полирезистентных микроорганизмов.
В сравнении с другими антисинегнойными карбапенемами (имипенемом и меропенемом) дорипенем обладает несколько более высокой in vitro активностью в отношении ряда грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa).
В клинических исследованиях была продемонстрирована хорошая переносимость и высокая эффективность дорипенема при осложнённых интраабдоминальных инфекциях, осложнённых инфекциях кожи и мягких тканей, мочевых путей, нозокомиальной (в том числе вентилятор-ассоциированной) пневмонии.


Монобактамы
Азтреонам (азактам, азнам, азтреабол) - антибиотик, обладающий аминогликозодоподобной активностью, имеет узкий спектр активности, действуя бактерицидно против анаэробных и аэробных грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку.
Своеобразие антимикробного спектра действия азтреонама обусловлено тем, что он устойчив ко многим β-лактамазам, продуцируемым аэробной грамотрицательной флорой.

Азтреонам
Главные клинические показания (часто выступает как альтернатива аминогликозидам):
•       инфекция НДП (госпитальная), включая муковисцидоз;
•       инфекции МВП;
•       интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами);
•       инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов;
•       сепсис.