Обзор лекарственных средств при  В12 дефицитной анемии.

В продолжении разговора о разновидностях анемий, остановимся более подробно на В12 дефицитной анемии. Поговорим о ее причинах, симптомах, и лекарственных средствах, применяемых для ее лечения. 

В12 дефицитная анемия (пернициозная анемия, мегалобластная анемия) – заболевание, причиной которого является нарушение кроветворения, в связи с дефицитом витамина В12 (цианокобаламина) в организме. Проявляется недостатком эритроцитов и гемоглобина в крови, нарушением работы нервной и желудочно-кишечной систем, поражением слизистых оболочек.

Чаще всего болеют пожилые люди старше 70 лет, женщины, беременные женщины (может самостоятельно исчезать после рождения ребенка)

Микроэлементы, необходимы для образования эритроцитов:

• железо –главный микроэлемент в составе гемоглобина, осуществляет транспорт кислорода в организме.
• витамин В12 (кобаламин),витамин В9 (фолиевая кислота) – участвуют в образовании ДНК.
• витамин В6 (пиридоксин) – обязательный микроэлемент для образования гемоглобина.
• витамин В2 (рибофлавин) – микроэлемент, необходимый для дифференцировки эритроцитов.

В12 дефицитная анемия развивается при нарушении образования эритроцитов в красном костном мозге из-за нехватки витамина В12 в организме.

Назначение витамина В12 в организме:
Витамин В12 не синтезируется организмом, и должен поступать в организм с пищей. Еще необходимым условием для того, чтобы витамин В12 всасывался, является наличие
фермента – внутреннего фактора Касла, вырабатывающийся париетальными клетками слизистой оболочкой желудка. Образующийся комплекс переносится в кровоток, а внутренний фактор Касла задерживается в просвете кишечника. Далее В12 взаимодействует со специальным транспортным белком – транскобаламином I или II и попадает в костный мозг, где участвует в процессе кроветворения, и в печени составляют депо. Важно, в клетки и ткани организма витамин В12 попадает если состоит в комплексе с транскобаламином II (в нормальном состоянии
всасывается 30 – 50 мкг витамина В12).

Важно знать, что суточная потребность организма в Витамине В12 - 3 – 5 мкг.
И немудрено, что первые признаки В12 дефицитной анемии могут проявиться только на 2 – 3 год после нарушения процессов поступления в организм.

Что же происходит при недостатке витамина В12 в организме?
Доставленный В12 в организме преобразуется или в дезоксиаденозилкобаламин, который способствует образованию жирных кислот (страдает нервная система), или метил-кобаламин, участвующий в образовании компонентов ДНК, а именно в синтезе тимидина – одного из пиримидиновых нуклеозидов (ДНК поврежденные не способны далее дифференцироваться, особенно в кроветворной ткани и в слизистых оболочках).


Причины В12 дефицитной анемии:

• недостаточное поступление с пищей;
• нарушение всасывания в кишечнике;
• состояния, когда организм требует повышенного использование витамина В12;
• наследственный фактор.

Продукты, содержащие витамин В12:

• мясо;
• рыба;
• кисломолочные продукты;
• яйца;
• сливочное масло.

Если данные продукты регулярно употребляются, то риск развития В12 дефицитной анемии минимален.
Однако при неполноценном питании, например, вегетарианстве, риск возрастает. Еще развитию В12 дефицитной анемии способствует употребление больших доз алкоголя, который препятствует взаимодействию кобаламина с внутренним фактором Касла. Алкоголь повреждает слизистую оболочку желудка, нарушается продукция данного фактора париетальными клетками, в результате чего кобаламин в ограниченном количестве поступает в кровь.

Если говорить, о нарушении всасывания витамина В12, которое возможно при нарушении образования внутреннего фактора Касла, поражениях тонкого кишечника, а также при паразитарных инфекциях.

При определенных состояниях, таких как беременность, гипертиреоз, злокачественные опухоли, организму требуется повышенное использование витамина В12.

Симптомы В12 дефицитной анемии
Как уже говорилось, запасы кобаламина в организме достаточны, и проявляется дефицит только через несколько лет после начала заболевания.

Заболевание прогрессирует постепенно и начальные симптомы- это слабость, повышенная утомляемостью. Далее проявления дефицита витамина В12 становятся более серьезными и проявляются:

• нарушением образования клеток крови;
• поражением пищеварительной системы;
• поражением нервной системы.

Нарушение образования клеток крови
Процесс кроветворения нарушается и соответственно уменьшается количество эритроцитов, следовательно нарушается транспортировка газов в организме и наступает кислородное голодание всех тканей и органов.

Проявления:

• бледность кожи и слизистых оболочек. Причиной является поврежденный белково-пигментный комплекс – гемоглобина, отвечающий за розовый оттенок кожи. Выделяемый в большом количестве пигмент билирубина, придает коже желтоватый оттенок.
• учащенное сердцебиение. Так работает защитный механизм в организме: в ответ на недостаток кислород, увеличивается число сердечных сокращений, для усиления кровотока.
• боли в сердце. Само сердце не справляется с такой нагрузкой, да еще и при сниженном обогащении кислородом. 
• непереносимостью физических нагрузок. Интенсивные физические нагрузки требуют увеличенного количества кислорода, следовательно, увеличивается частота сердечных сокращений, быстрая утомляемость, головокружение или потеря сознания.
• головокружения, обмороки. Головной мозг начинает испытывать недостаток в кислороде.

ощущение «мушек» перед глазами. Причиной является недостаточное кровоснабжение сетчатки глаза и ухудшению остроты зрения, характеризующиеся маленькими темными пятнами. 

• увеличение селезенки. Большие эритроциты задерживаются в капиллярах селезенки, что приводит к их закупорке. В селезенке скапливается большое количество клеток крови, приводя к увеличению органа. 

Поражение желудочно-кишечной системы является наиболее ранним признаком дефицита витамина В12 в организме, что обусловлено интенсивным клеточным делением в слизистых оболочках полости рта, желудка, кишечника. При нарушении данных процессов быстро развиваются атрофические изменения и нарушение функции органов.

Поражение нервной системы
Поражения нервной системы характеризуются склерозом (замещение рубцовой тканью), поражением нервных клеток и нервных волокон.

Наиболее опасным считается поражение головного мозга, являющегося центром всей нервной системы, и спинного мозга, который представляет собой совокупность нервных волокон, идущих от головного мозга ко всем органам и тканям организма и в обратном направлении.

Симптомами поражения нервной системы являются:

• нарушение чувствительности. Самое раннее проявление, наступающее при дефиците витамина В12. Нарушения могут быть в любых участках тела и с развитием заболевания прогрессируют.
• атаксия- это нарушение слаженной работы мышц, проявляющиеся нарушением равновесия.
• снижение мышечной силы. При отсутствии поступления достаточного количества нервных импульсов из головного мозга, мышца не может сокращаться. Наступает мышечная атрофия, далее и совсем развитие паралича– полной утрате способности выполнять произвольные движения.
• нарушение процессов дефекации и мочеиспускания. Развиваются при длительном недостатке витамина В12 в организме и могут проявляться задержкой или, наоборот, недержанием кала и/или мочи.
• нарушения психики. Причиной служат поражения коры головного мозга, выражающиеся психическими расстройствами.

Диагностика В12 дефицитной анемии

Важно, помнить, что в самом начале заболевания практически нет клинических проявлений, они 
неспецифичны. Без адекватного лечения болезнь прогрессирует и сопровождается поражением различных органов и систем. Поэтому необходимо как можно раньше пройти комплексное обследование и установить точный диагноз, врачом –гематологом.

Проводят следующую диагностику:
-общий анализ крови;
-биохимический анализ крови;
-пункцию костного мозга;
-установление причины В12 дефицитной анемии.

Общий анализ крови
Первым, что необходимо сдать - это общий анализ крови, что позволяет диагностировать анемию на ранних этапах. Исследованию подлежит периферическая кровь.
Целью данного исследования является определение клеточного состава периферической крови, а также детальное исследование полученного материала под микроскопом, что позволяет выявить отклонения в размерах, форме или составе клеток в крови.


По общему анализу крови наблюдается:

-снижение уровня Hb <135 г/л для мужчин и <120 г/л для женщин;
-снижение уровня гематокрита <40% у мужчин и <36% у женщин;
 -снижение количества эритроцитов ниже 4,0 млн. в 1мм3 для мужчин и ниже 3,7 млн. в 1мм3 для женщин;
-увеличение среднего объема эритроцитов (MCV)>100 M (fL);
-увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCV)>35 пг;
-увеличение цветового показателя >1,1
- увеличение количества макроцитов (больших, овальных эритроцитов диаметром> 100M3 (fL) в периферической крови и появление мегалоцитов-эритроцитов диаметром более 120M3 (fL)

Биохимический анализ крови
Данным исследованием определяют наличие растворенных в крови веществ (белков, ферментов, витаминов и других). Кровь для биохимического исследования берется из вены.

Изменения биохимического анализа крови: 
-снижением содержания кобаламина в крови менее 200пг/мл;
- повышается уровень несвязанного билирубина-гипербилирубинемия;
-повышается содержание в крови гамма-глобулинов. 

Пункция костного мозга
Данное исследование позволяет точно подтвердить или опровергнуть диагноз В12 дефицитной анемии. Пункцию проводят до начала лечения (костный мозг из грудины). Полученный материал направляется в лабораторию для микроскопического исследования, котором наблюдаются увеличение клеточных элементов, преобладают макроциты.

Для установки причин, развития В12 дефицитной анемии необходим полный спектр обследований:

• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)- исследуют внутренниеповерхности желудка и начального отдела кишечника, для подтверждения/исключения атрофии слизистой, наличие рака или язвы.
• биопсия слизистой оболочки желудка и/или кишечника- взятие кусочка ткани слизистой оболочки и исследование его клеточного строения, для подтверждения/ исключения атрофических процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей.
• анализ кала на яйца гельминтов - подтверждение/исключение наличия паразитов, для включения в схему лечения-противопаразитарных препаратов.
• определение специфических антител- определяться антитела к внутреннему фактору Касла или к париетальным клеткам слизистой оболочки, которые его продуцируют.

УЗИ печени. 

• определение уровня гормонов щитовидной железы в крови - при их увеличенном значении, возрастает потребление кобаламина организмом 
• получении информации, о питании больного и исключении злоупотребления алкоголем.

Лечение В12 дефицитной анемии

Главными задачами являются восстановление нормальных функций кроветворной, пищеварительной и нервной систем. Еще необходимо выявить и устранить причину возникновения В12 дефицитной анемии, только таким способом возможно полностью излечиться от данного заболевания.

При подтверждении лабораторными анализами, когда концентрация кобаламина в плазме крови менее 220 пг/мл, а также наличию выраженных симптомов диагноза В12 дефицитной анемии, необходимо производить медикаментозное лечение. Оно заключается в ведении витамина В12 извне, который поступив в организм, начинает быстро включается в процессы кроветворения. Такое лечение чаще всего приводит к быстрой ликвидации симптомов анемии.

 Схема лечения:
Лечение начинают с внутримышечного введения 500 – 1000 мкг цианокобаламина 1 раз в сутки. Минимальный курс лечения – 6 недель, далее назначают поддерживающую терапию. Дозировка
напрямую зависит от выраженности заболевания, эффектов лечения от 200 – 400 мкг цианокобаламина 2 – 4 раза в месяц.

Поддерживающая терапия может проводиться пожизненно.

При проведении лечения необходимо регулярно контролировать анализ крови (2 – 3 раза в неделю). Первые признаки эффективности терапии-резкое увеличением количества ретикулоцитов в крови (в 10 – 20 раз), что свидетельствует о начале нормального кроветворения в косном мозге. При проведении адекватного лечения через 1-2 месяца нормализуется состав периферической крови, ослабевают проявления со стороны нервной системы, нормализуется работа пищеварительной системы, все это свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

Однако, если дефицит В12 приводит к состоянию угрожающему жизни (тяжелая анемия, анемическая кома), прибегают к переливанию крови. 

Еще важным условием при проведении лечения является соблюдение диеты и включение в рацион следующих продуктов:

• печени говяжьей, свиной, куриной;
• рыбы: скумбрии, морской окунь, треска, карп;
• говядина, мясо кролика;
• куриное яйцо;
• сметана.

Необходимо отметить, что на начальных этапах В12 дефицитной анемии можно обойтись только заместительной терапией цианокобаламином, при прогрессировании и отсутствии адекватного лечения последствия могут быть необратимы: поражения головного и спинного мозга, сердца и других органов. Поэтому нужно проводить соответствующую диагностику и 
соблюдать лечение, тогда больные могут иметь благополучное качество жизни, без проявлений заболевания.

Автор статьи - Кузнецова Светлана, провизор